Современные протоколы лечения заболеваний смотрите в разделе - Протоколы лечения
Пользуйтесь современными протоколами диагностики с нашего сайта. 
Если вы не знаете нормы анализов, зайдите в соответствующий раздел нашего сайта.
Самые свежие новости мира медицины Протоколы лечения
Протоколы диагностики
Вопрос.
| Дородовое излитие околоплодных вод (диагностика) |
|
Дородовое излитие околоплодных вод Код (коды) по МКБ-10: О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа безводного периода О42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый Определение: Дородовое излитие околоплодных вод – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки (1). Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности [18, 21, 22]. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекции из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20]. Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д. Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендаций по их ведению. Классификация: МКБ-10 0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9 0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; Клинический диагноз Излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности при гестационном сроке с 22 до 27 недель. «Излитие оклоплодных вод до начала преждевременных родов» – при разрыве плодных оболочек с 28 до 37 полных 0.42.9 недель беременности. «Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» – при 0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели 0.42.9 беременности. Показания для госпитализации (плановой, экстренной): Плановая – отсутствует. Экстренная - беременная должна быть госпитализирована в кратчайшие сроки при установленном факте ДИВ. Госпитализация должна быть осуществлена в любом сроке гестации, независимо от времени установленного несвоевременного излития вод, паритета родов, возраста беременной и других анамнестических, лабораторных или клинических факторов. Диагностические критерии: жалобы и анамнез: Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкостью с характерным запахом, впоследствии – продолжающимися небольшими ее выделениями. физикальное обследование При подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции (2b)[5] и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза: 1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час. 2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз. 3. Провести «нитразиновый тест» (15% ложноположительных ответов). 4. Провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложно отрицательных ответов более 20%). 5. Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2b)[5]. 6. Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия. Ведение ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности: 1. Перевод в акушерский стационар III уровня или, при отсутствии такового, в любой стационар II уровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям. 2. Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра). 3. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении родовой деятельности – перевод в родильное отделение. 4. Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов (2a)[5]. 5. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжается до рождения ребенка, но не более 7 дней 6. Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды. Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции. Продолжительность выжидательной тактики зависит от: 1. гестационного срока (в 22-31 неделю – ценна каждая неделя, в 32-34 недели – каждые 2-3 дня); 2. состояния плода; 3. наличия инфекции. Тактика Признаки инфекции: • лихорадка матери (>38° C); • тахикардия плода (>160 уд/мин); • тахикардия матери (>100 уд/мин) – все три симптома не являются патогномоничными; • выделения из влагалища с гнилостным запахом; • повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции). Риск Преимущества Активная Выжидательная 1. Ускоряет созревание легких у плода. Реализация действия кортикостероидов. 2. Выигрыш времени для перевода в стационар III уровня. 3. Плод растет. 4. Развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств; Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению. Ведение ДИВ при гестационном сроке 34-37 недель беременности 1. Возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования). 2. Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). 3. Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ (см. выше). 4. Целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удаётся. Тактика Преимущества Предупреждение инфекции Активная Выжидательная Предупреждение инфекции 1. Родовозбуждение: гиперстимуляция; увеличение частоты КС, боль, дискомфорт; 2. Недоношенность: РДС; внутричерепное кровоизлияние; дистресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных; 3. Развитие септических осложнений у матери Развитие инфекции Риск 1. Родовозбуждение: гиперстимуляция; увеличение частоты КС; боль, дискомфотр; 2. Недоношенность: РДС; внутричерепное кровоизлияние; дистресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных; 3. Развитие септических осложнений у матери Развитие инфекции Развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств; Выигрыш времени для перевода в стационар III уровня. ДИВ при гестационном сроке более 37 недель беременности Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%). У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность: • почти у 70% – в течение 24 часов; • у 90% – в течение 48 часов; • у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов; • почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток. В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности – инфекция гениталий, (субклинические формы). Ведение: Возможны выжидательная и активная тактики. Пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики - обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения. Преимущества Предупреждение Тактика Активная Риск 1. Родовозбуждение: гиперстимуляция; увеличение инфекции частоты КС; боль, дискомфорт; дистресс плода. 2. Развитие септических осложнений у матери Развитие инфекции Выжидательная Развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств Выжидательная тактика (до 24 часов безводного периода): 1. Без влагалищного исследования; 2. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа), при развитии родовой деятельности – перевод в акушерское отделение; 3. Антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов – каждые 6 часов до родоразрешения; при появившихся признаках инфекции – прекращение выжидательной тактики ведения и проведение мероприятий по скорейшему родоразрешению с учётом состояния плода. Частота инфекции и КС возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода (3a) Активная тактика: 1. Оценка состояния шейки матки при пальцевом влагалищном исследовании; 2. При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) – показано использование простагландинов (только интравагинально); 3. При зрелой шейке матки - родовозбуждение возможно как простагландинами, так и окситоцином; 4. Оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков Хориоамнионит; 5. Антибиотикопрофилактики проводится после 18 часов безводного периода; Антибиотикотерапии показана только при наличии клинических признаков Хориоамнионит Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике (1). Ведение послеродового периода: При отсутствии признаков Хориоамнионит в родах - антибиотикотерапии в послеродовом периоде не назначается; При наличии признаков инфекции – назначается антибактериальная терапия. Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры. лабораторные исследования: 1. На уровне приемного покоя - мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения о\вод (симптом «папоротника»). 2. ОАК с подсчетом лейкоформулы. Кратность данного анализа каждые 12часов, до родоразрешения. 3. ОАМ. В случае отсутствие патологических изменений (протеинурия, микроскопия) повторить в послеродовом периоде при выписке из стационара. 4. Группа крови и резус фактор 5. Исследование на ВИЧ, RW 6. В случае сочетания с соматической или акушерской патологией, утяжеляющей исход родов, необходимо дополнительно провести биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, коагулограмма). 7.4. инструментальные исследования: 1. УЗИ плода с оценкой его биометрии, степени зрелости (при сроке гестации до 37 недель), объёма околоплодных вод, доплерометрия (по показаниям). 2. Контроль температуры тела беременной каждые 4 часа (фиксирование в листе наблюдения в истории родов). 3. Измерение АД, ЧСС беременной каждый час (фиксирование в листе наблюдения в истории родов). 4. Контроль диуреза (фиксирование в листе наблюдения в истории родов). 5. Контроль ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут или периодическая КТГ. При излитие о\вод с примесью свежего мекония, при родовозбуждении окситоцином, при ведении родов на фоне ЭДА - непрерывный КТГ. показания для консультации специалистов: При наличии дополнительной акушерской или экстрагенитальной патологии, влияющей на исход родов, показана консультация профильного специалиста. дифференциальный диагноз: Индивидуальные симптомы Диагноз Преждевременный разрыв плодного симптомы Водянистые влагалищные выделения пузыря 1.Внезапное сильное излитие или прерывистое истечение жидкости 2. жидкость видна у входа во влагалище 3. нет схваток в течении 1 часа от начала отхождения вод Амнионит 1. в анамнезе – отхождение вод 1. Дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища после 22 2. болезненная матка недель беременности 2. Высокая температура\озноб 3. Боль в животе 3. учащенное сердцебиение плода 4. легкое вагинальное кровотечение Вагинит\цервицит 1. Дурно пахнущие выделения из влагалища 2. В анамнезе нет указания на 1.зуд 2.пенистые\творожные выделения 3.боль в животе отхождения вод Кровянистые выделения Дородовое кровотечение 4.дизурия 1.боль в животе 2.ослабление движения плода 3.тяжелое, длительное вагинальное кровотечение 1. раскрытие и сглаживание Срочные роды Окрашенные кровью слизистые или водянистые из влагалища шейки матки 2. схватки 8. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 1. Мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения о\вод (симптом «папоротника») 2. ОАК с подсчетом лейкоформулы 3. ОАМ 4. Группа крови и резус фактор 5. Исследование на ВИЧ, RW 6. Биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, коагулограмма) 7. УЗИ плода |