Схема написания учебной истории болезни.

1. Паспортная часть

2. Жалобы на момент поступления (без опроса по системам)

3. История заболевания (Anaemnesis morbi )

4. История жизни ( Anaemnesis vitae )

5. Данные физического обследования ( Status praesens )

6. Дифференциальный диагноз 1 этап:

   - выделить синдромы, указав составляющие их симптомы

  - выделить ведущий синдром

  - определить спектр заболеваний одно за другим ( в порядке возрастания вероятности ), определить наиболее вероятны диагноз

  - сформулировать предварительный диагноз

7. Дополнительные исследования:

  - составить план дополнительных исследований для подтверждения данного диагноза.

  - представить результаты проведенных исследований на их интерпретацию.

8.

  - с учетом результатов дополнительных исследований дополнить или сформулровать новые синдромы

  - выделить ведущий синдром (подтвердить тот же выделенный в диф. диагнозе 1 этапа)

  - определить круг дополнительных заболеваний для диф. диагноза подтвердить исключение заболеваний, с которыми проводился диф. диагноз на 1 этапе

  - сформулировать окончательный клинический диагноз

9. Обоснование уточненного клинического диагноза:

  - сформулировать диагноз по принципу

     А. Основное заболевание

     Б. Осложнения основного заболевания

     В. Сопутствующие заболевания

  - обосновать каждое утверждение в основном диагнозе и осложнениях. Сопутствующий диагноз обосновывать не нужно.

10. Лечение:

  А) Выделить основные принципы лечения курируемого больного согласно принципам терапии. Привести рецепты назначенных препаратов. Обосновать выбор препаратов.

11. Профилактика основного заболевания

12. Прогноз ( для жизни, выздоровления, труда )

13. Дневник текущих наблюдений. Пишется в течении 3-х дней, главное - отразить динамику жалоб, объективных данных, коррекцию лечения.

14. Эпикриз

Начало с Ф.И.О., даты госпитализации, сформулировать заключительный клинический диагноз. Обосновать диагноз с указанием ведущих жалоб, анамнестических данных,характерных объективных признаков и результатов дополнительных исследований ( только то, что относиться к основному заболевания )

Сформулировать синдромы заболевания ( без указания симптомов ), выделить ведущий синдром, указать спектр заболеваний, с которыми провели дифференциальный диагноз ( объеденить 1,2 этап )

Указать проведенное в отделении лечение.

Отразить динамику клиники, лабораторных показателей на фоне проведенного лечения.

Дать конкретные рекомендации для курируемого больного.

15. Список литературы. Использовать современные источники.