Современные протоколы лечения заболеваний смотрите в разделе - Протоколы лечения
Пользуйтесь современными протоколами диагностики с нашего сайта. 
Если вы не знаете нормы анализов, зайдите в соответствующий раздел нашего сайта.
Самые свежие новости мира медицины Протоколы лечения
Протоколы диагностики
Вопрос.
| Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.) |
|
Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.) Тактика оказания медицинской помощи: Выбор тактики лечения пострадавших определяют характером повреждения головного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и развитием осложнений вследствие травмы. Основная задача при оказании первой помощи пострадавшим с ЧМТ – не допустить развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии, так как эти осложнения приводят к тяжелым ишемическим поражениям мозга и сопровождаются высокой летальностью. В связи с этим в первые минуты и часы после травмы все лечебные мероприятия должны быть подчинены правилу «АВС»: А (аirway) – обеспечения проходимости дыхательных путей; В (breathing) – восстановление адекватного дыхания: устранение обструкции дыхательных путей, дренирование плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, ИВЛ (по показаниям); С (circulation) – контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы: быстрое восстановление ОЦК (переливание растворов кристаллоидов и коллоидов), при недостаточности миокарда – введение инотропных препаратов (допамин, добутамин) или вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон). Необходимо помнить, что без нормализации массы циркулирующей крови введение вазопрессоров опасно. Показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ являются апноэ и гипоапноэ, наличие цианоза кожи и слизистых оболочек. Интубация через нос имеет ряд преимуществ, т.к. при ЧМТ не исключается вероятность шейно-спинальной травмы (и поэтому же всем пострадавшим до уточнения характера травмы на догоспитальном этапе необходимо фиксировать шейный отдел позвоночника, накладывая специальные шейные воротники). Для нормализации артериовенозной разницы по кислороду у пострадавших с ЧМТ целесообразно применение кислородно-воздушной смесей с содержанием кислорода до 35-50%. Обязательным компонентом лечения тяжелой ЧМТ является устранение гиповолемии, и с этой целью обычно жидкость вводят в объеме 30-35мл/кг в сутки. Исключением являются больные с острым окклюзионным синдромом, у которых темп продукции ЦСЖ напрямую зависит от водного баланса, поэтому у них оправдана дегидратация, позволяющая снижать ВЧД. Для профилактики внутричерепной гипертензии и ее повреждающих головной мозг последствий на догоспитальном этапе применяют глюкокортикоидные гормоны и салуретики. Глюкокортикоидные гормоны предупреждают развитие внутричерепной гипертензии за счет стабилизации проницаемости гематоэнцефалического барьер и уменьшения транссудации жидкости в ткань мозга. Они способствуют спадению перифокального отека в области травмы. На догоспитальном этапе целесообразно внутривенное или внутримышечное введение преднизолона в дозе 30 мг Однако следует иметь в виду, что из-за сопутствующего минералокортикоидного эффекта преднизолон способен задерживать в организме натрий и усиливать элиминацию калия, что неблагоприятно сказывается на общем состоянии больных с ЧМТ. Поэтому предпочтительнее использование дексаметазона в дозе 4-8 мг который практически не обладает минералокортикоидными свойствами. При отсутствии нарушений кровообращения одновременно с глюкокортикоидными гормонами для дегидратации мозга возможно назначение быстродействующих салуретиков, например лазикса в дозе 20-40 мг (2-4 мл 1 % раствора). Ганглиоблокирующие препараты при высокой степени внутричерепной гипертензии противопоказаны, так как при снижении системного кровяного давления может развиться полная блокада мозгового кровотока за счет сдавления капилляров мозга отечной мозговой тканью. Для снижения внутричерепного давления — как на догоспитальном этапе, так и в стационаре — не следует пользоваться осмотически активными веществами (маннит), ибо при поврежденном гематоэнцефалическом барьере создать градиент их концентрации между веществом мозга и сосудистым руслом не удается и вероятно ухудшение состояния больного из-за быстрого вторичного повышения внутричерепного давления. Исключение — угроза дислокации головного мозга, сопровождающаяся тяжелыми нарушениями дыхания и кровообращения. В этом случае целесообразно внутривенное введение маннита (маннитола) из расчета 0,5 г/кг массы тела в виде 20 % раствора. Последовательность мер оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе П ри сотрясении головного мозга неотложная помощь не требуется. При психомоторном возбуждении: - 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиум, сибазон) внутривенно; - транспортировка в стационар (в неврологическое отделение). При ушибе и сдавлении головного мозга: 1. Обеспечить доступ к вене. 2. При развитии терминального состояния произвести сердечную реанимацию. 3. При декомпенсации кровообращения: - реополиглюкин, кристаллоидные растворы внутривенно капельно; - при необходимости — допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 мм рт. ст.; 4. При бессознательном состоянии: - осмотр и механическая очистка полости рта; - применение приема Селлика; - выполнение прямой ларингоскопии; Позвоночник в шейном отделе не разгибать! - стабилизация шейного отдела позвоночника (легкое вытягивание руками); - интубирование трахеи (без миорелаксантов!), вне зависимости от того, будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин хлорид — дицилин, листенон в дозе 1-2 мг/кг; инъекции осуществляют только врачи реанимационно-хирургических бригад). При неэффективности самостоятельного дыхания показана искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного с массой тела 75-80 кг). 5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации: - 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина подкожно; - внутривенно пропофол 1-2 мг/кг, или тиопентал натрия 3-5 мг/кг, или 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена, или 15-20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, или дормикум 0,1- 0,2 мг/кг; - при транспортировке необходим контроль дыхательного ритма. 6. При внутричерепном гипертензионном синдроме: - 2-4 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно (при декомпенсированной кровопотере вследствие сочетанной травмы лазикс не вводить!); - искусственная гипервентиляция легких. 7. При болевом синдроме: внутримышечно (или внутривенно медленно) 30мг-1,0 кеторолака и 2 мл 1-2 % раствора димедрола и (или) 2-4 мл (200-400 мг) 0,5 % раствора трамала или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах. Опиаты не вводить! 8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них: - туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. гл. 15). 9. Транспортировка в стационар, где имеется нейрохирургическая служба; при критическом состоянии — в реанимационное отделение. Перечень основных медикаментов: 1. *Допамин 4% по 5 мл; амп 2. Добутамин раствор для инфузий 5 мг/мл 3. *Дексаметазон 4 мг/мл, амп 4. *Преднизолон 25мг 1мл, амп 5. *Диазепам 10 мг/2 мл; амп 6. *Декстран 70 - 400 мл; фл 7. *Натрия оксибат 20% 5 мл, амп 8. *Магния сульфат 25% 5,0, амп 9. *Маннитол 15% 200 мл, фл 10. *Фуросемид 1% 2,0, амп 11. Мезатон 1% - 1,0; амп Перечень дополнительных медикаментов: 1. *Атропина сульфат 0,1% - 1,0, амп 2. *Бетаметазон 1мл, амп 3. *Эпинефрин 0,18 % - 1 мл; амп 4. *Дестран 70 400,0; фл 5. *Дифенгидрамин 1% - 1,0, амп 6. * Кеторолак 30мг - 1,0; амп |