Анафилактический шок
Код (коды) по МКБ-10:
T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
Т78.2 Анафилактический шок неуточненный.
Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
T85 Осложнения, связанные с другими внутренними протезными устройствами,
имплантатами и трансплантатами
Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно
назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
T63 Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными
W57 Укус или ужаление неядовитыми насекомыми и другими неядовитыми

членистоногими
X23 Контакт с шершнями, осами и пчелами
T78 Неблагоприятные эффекты, не классифицированные в других рубриках.
4. Определение: Анафилактический шок (АШ) – угрожающее жизни остро
развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее
к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Причиной АШ могут быть следующие факторы:
- лекарственные средства. Из них частыми причинами АШ являются антибиотики,
нестероидные противовоспалительные средства, анестетики, рентгеноконтрастные
средства, миорелаксанты и плазмозаменители. Гораздо реже причиной АШ могут быть
гормоны, ферментные препараты, цитостатики, сыворотки и вакцины.
- пищевые продукты. Из них частыми причинами АШ являются орехи, ракообразные,
рыба, молоко.
- ужаление перепончатокрылыми (пчелами, шмелями, шершнями, осами).
- химические и физические факторы (нагрузка, латекс, моющие средства, косметика и
др.).
- специфическая иммунотерапия экстрактами аллергенов.
В основе патогенеза АШ лежит I (анафилактический, немедленный) тип аллергических
реакций с повышенной выработкой иммуноглобулинов класса Е (реагинов). При введении
аллергена образуется комплекс антиген-антитело (иммунологическая стадия), который
действует на тучные клетки, базофилы крови и макрофаги. В результате этого
высвобождается ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.)
(патохимическая стадия), которые и дают клинические проявления АШ
(патофизиологическая стадия).
5. Классификация: По ведущему синдрому выделяют шесть вариантов клинического
течения анафилактического шока:
- типичный вариант это полисиндромное состояние без доминирования какого-либо
синдрома. Это вариант характеризуется остро возникающим состоянием дискомфорта в
виде неопределенных тягостных ощущений (тревога, страх смерти, «ожога крапивой» или
«обдало жаром») с возбуждением и беспокойством. Параллельно отмечается резкая
слабость, головокружение, головная боль, боли в области сердца или сердцебиение,
затрудненное дыхание, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки. Реже
встречаются ощущение прилива крови к голове, языку и лицу; ощущение покалывания и
зуда кожи лица, рук и головы; тошнота, рвота, резкий кашель, боли в брюшной полости и
расстройство сознания.
- гемодинамический (коллаптоидный) вариант характеризуется превалированием
гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии и вегето-сосудистых
изменений. В клинической картине на первое место выступают симптомы нарушения
сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца; резкое снижение АД;
слабость пульса и его исчезновение; нарушение ритма сердца; спазм периферических
сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная "пылающая гиперемия") и
дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).
- асфиксический вариант, где доминирующими проявлениями являются развитие ларинго-
и/ или бронхоспазма, отёка гортани с появлением признаков тяжёлой острой дыхательной
недостаточности. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с
выраженной гипоксией.
- церебральный вариант характеризуется развитием судорожного синдрома на фоне
психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания больного. Довольно часто
данный вариант АШ сопровождается дыхательной аритмией, вегето-сосудистыми
расстройствами, менингиальным и мезенцефальным синдромами.
- абдоминальный вариант характеризуется появлением симптоматики так называемого
"ложного острого живота" (резкие боли в эпигастральной области и признаки
раздражения брюшины), что нередко приводит к диагностическим ошибкам.
- тромбоэмболический синдром характеризуется клиническими проявлениями,
обусловленными локализацией тромбоэмболии.
По характеру клинического течения анафилактического шока различают:
1. Острое доброкачественное - стремительное наступление клинической симптоматики,
шок полностью купируется под влиянием соответствующей интенсивной терапии.
2. Острое злокачественное - стремительное наступление, может быстро наступить
смертельный исход даже при своевременной квалифицированной помощи.
3. Затяжное течение - начальные признаки развиваются стремительно с типичными
клиническими симптомами, активная противошоковая терапия дает временный и
частичный эффект. В последующем клиническая симптоматика не такая острая, но
отличается резистентностью к терапевтическим мерам.
4. Рецидивирующее течение - характерно возникновение повторного состояния после
первоначального купирования его симптомов, нередко возникают вторичные
соматические нарушения.
5. Абортивное течение - шок быстро проходит и легко купируется без применения каких-
либо лекарств.
Тяжесть клинической картины ЛАШ определяется степенью, скоростью развития
и продолжительностью гемодинамических нарушений:
I степень - незначительное нарушение гемодинамики (САД и ДАД ниже нормы на 20-40
мм рт.ст.). Может начинаться с продромы (высыпания, першение в горле и т.д.). Сознание
сохранено. Сердечная деятельность сохранена. Легко поддается противошоковой терапии.
Продолжительность АШ лёгкой степени от нескольких минут до нескольких часов.
II степень - САД в пределах 90-60 мм рт.ст., ДАД до 40 мм рт.ст. Потери сознания может
не быть. Появляются одышка, асфиксия вследствие отека гортани. Сердечная
деятельность: тахикардия, тахиаритмия. Хорошо поддается противошоковой терапии.
IIIстепень - САД в пределах 60-40 мм рт.ст., ДАД около 0 мм рт.ст. Цианоз. Сознание
теряет не сразу. Судорожный синдром. Пульс неправильный, нитевидный.
Противошоковая терапия малоэффективна.
IVстепень- развивается стремительно, немедленная потеря сознания. АД не определяется.
Эффект от противошоковой терапии отсутствует. Летальный исход наступает в течение 5-
40 минут.
6. Показания для госпитализации: экстренные
Факторы риска:
1. Лекарственная аллергия в анамнезе.
2. Аллергические заболевания в анамнезе.
3. Длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.
4. Использование депо-препаратов.
5. Полипрагмазия.
6. Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата. 78. Длительный
профессиональный контакт с лекарственными и химическими средствами (работа в
процедурном кабинете, работа с аллергенами, ношение перчаток и работа с изделиями,
содержащими латекс).
Диагностические критерии:
жалобы и анамнез:
При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает
внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть.
физикальное обследование: Характерные симптомы шока:
• изменение цвета кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз);
• различные экзантемы;
• отек век, лица, слизистой носа;
• холодный липкий пот;
• чихание, кашель, зуд;
• слезотечение;
• рвота;
• клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки);
• двигательное беспокойство;
• непроизвольное выделение мочи, кала, газов.
При объективном клиническом обследовании выявляется:
• частый нитевидный пульс (на периферических сосудах);
• тахикардия (реже брадикардия, аритмия);
• тоны сердца глухие;
• артериальное давление (АД) быстро снижается (в тяжелых случаях нижнее давление не
определяется). В относительно легких случаях АД не снижается ниже критического
уровня 90-80 мм рт. ст., но иногда в первые минуты АШ АД может слегка повышаться;
• нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);
• зрачки расширены и не реагируют на свет.
лабораторные исследования:
Шок II степени В крови метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксия.
Шок III степени В крови выраженный метаболический ацидоз, тяжелая гипоксемия и,
как следствие, их – вторичные необратимые изменения в тканях и органах.
7.4 инструментальные исследования: Существенно помогает в дифференциации
стадий шока критерий Альговера – соотношение между частотой пульса и систолическим
артериальным давлением. В норме критерий Альговера – 0,5; при шоке I степени – до 1,0;
II степени – от 1,0 до 1,5; III степени – выше 1,5.
7.5 показания для консультации специлистов: по показаниям
7.6 дифференциальный диагноз: дифференциальную диагностику нужно проводить со
всеми остро развивающимися заболеваниями, сопровождающиеся гипотонией,
нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт
миокарда, обмороки, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой
удары, гипогликемия, передозировка лекарственных средств, септический шок и др.
8. Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева
3. Определение кальция
4. Определение хлоридов
5. Определение калия/натрия
6. Электрокардиограмма
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи
2. Определение АЛТ, АСТ.
3. Исследование КЩС, рН, РСО2, рО2 с целью определения выраженности
респираторного и метаболического ацидоза.
4. Исследование системы свертывания крови.
5. Определение центрального венозного давления.